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浏览:139 发布日期:2020-03-13

近期随着出院病例“复阳”现象的增多,如何通过多种检测手段完善诊断标准成为各方关注的焦点。在最新版的诊疗方案中,抗体试剂首次被纳入诊断标准,向标准的完善迈出了第一步。

抗体检测首次纳入确诊标准

在3月4日发布的第七版诊疗方案中,将血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性纳入确诊标准,并详细规定IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高,提示“复发”风险,有效地解决了部分患者“复阳”后是否需要再次入院接受治疗的两难问题。

军队前方专家组组长刘又宁教授3月5日在《新闻1 1》节目中表示,抗体检测在临床上是很重要的,比核酸检测更有意义。“因为核酸检测只能得出是不是有病毒存在的结论,无法判断病毒是死是活,而急性抗体IgM的阳性意义很大。” 刘又宁教授说道,“我们因此把血清学抗体检测称为金标准。”

上个月,广东省被曝14%出院患者出现“复阳”的情况,对此,广东省疾控中心副主任宋铁在2月25日的一场新闻发布会上做出回应。他表示:“肺炎是一个迁延性比较长的疾病,有的患者可能两三个月才能恢复。从目前大部分病人来看,肺部炎症在吸收过程中,还不能说是完全达到了临床痊愈,还可能会间歇性的存在排毒现象。”

宋铁还表示,从微生物的特性来看,人感染病毒后就会产生抗体,实验室观测发现年轻的人会在两周内产生抗体,这种抗体是保护性抗体(IgM),即使出现核酸检测阳性,病毒传播的风险也很低。但是,老年人产生抗体需要的时间长,可能会不断排毒,在康复的过程中也可能会成为传染源。因此“复阳”患者是否仍然带毒,也是因人而异的。

IgM抗体一般为保护性抗体,也是初次体液免疫应答最早出现的抗体,IgM提示新近发生感染;IgG在免疫应答中起到中和毒素的作用,一般为慢性或者隐形感染或者体内对病毒有免疫力。

在一篇由武汉病毒研究所石正丽研究员和周鹏研究员2月17日发表在EMI杂志(Emerging Microbes & Infections)的论文中,中国研究人员就已经通过对患者进行核酸检测和抗体检测的对比发现,患者在接受治疗首日,IgM抗体和IgG抗体的阳性率都相对较低,一些患者甚至检测不出;在接受治疗第5天,几乎所有患者抗体检测就都呈阳性。而从早期到后期,IgM阳性率由50%上升至81%;IgG阳性率由81%上升至100%。而后期核酸检测的阳性检出率较低,这也说明患者在治疗后期的病毒载量显著降低。

上述研究作者强烈呼吁通过IgM和IgG抗体检测来确认患者的感染是否完全治愈,并称“抗体检测和核酸检测缺一不可”。

不过目前抗体检测试剂有一个技术难点就是交叉反应。一位上海公共卫生临床研究中心的研究员接受第一财经记者采访时说道:“很多抗体血清都是会交叉反应的,因为病毒特别大,如果血清去做病毒的某一个部位的检测,可能无法说明究竟是何时感染的哪一个病毒抗体呈阳性。”

他向第一财经记者进一步解释称,抗体是具有特异性的,能识别相应的病毒抗原,从而被诱导出来激发人体免疫,这是免疫检测方法的基础。所谓“交叉反应”,是指不同抗原,存在共同或者类似的抗原决定簇结构,能与同一抗体结合,导致抗体与不同的病毒来源的抗原结合的反应。典型的例子是,SARS冠状病毒和新型冠状病毒可能会引起抗体抗原的交叉反应。

临床表现应成为核心诊断依据

血清新型冠状病毒特异性抗体检测的效果目前仍在研究观察阶段,专家认为未来有望被纳入出院标准。武汉大学中南医院医学影像科主任徐海波教授对第一财经记者表示:“入院诊断增加了抗体检测,抗体检测的效果目前处于研究观察阶段,后续的诊疗方案还会继续改进的。”

徐海波教授认为,出院的一个重要原则是患者不再具有传染性。他对第一财经记者表示:“未来将抗体检测纳入出院标准是有必要的,即便无法完全解决目前诊断方案中存在的缺陷。”他同时提议,临床CT诊断的参数评估也应该更加严格。

不过除了诊断试剂检测,大多数临床医生认为,出院标准最重要的核心判断依据仍然应该是病人的临床表现。“试剂检测只代表了病人某一个时间段的情况,但是病人的临床表现是会不断变化的,所以需要持续评估。医学不是人们想当然的。”武汉大学中南医院副院长、急救中心主任赵剡对第一财经记者表示。

赵剡的观点也得到了徐州医科大学附属医院感染性疾病科主任医师颜学兵教授的认同。颜学兵教授告诉第一财经记者,他所在的医院对出院康复患者进行持续的监测,其中也有发现核酸检测复阳的,但是目前尚未发现复阳有传染性的情况。

“核酸复阳可能是因为体内还有病毒的片段,因为有些人的排毒周期会相对较长,这和病毒感染是不一样的,如果没有明显的临床症状,比如发烧,我们不一般不把它叫做‘再次感染’或者‘复发’。” 颜学兵教授对第一财经记者表示,“但是也不排除感染过的病人是否还会有复发的可能性,所以要密切监测。现在我们对这个病毒还没有完全了解。”他认为,判断康复病人是否已经治愈,仍应主要基于其临床表现。

近日有媒体报道,一名36岁的治愈康复出院的武汉患者在集中隔离观察点突然死亡,而死因则为“新冠肺炎”,这引起人们对出院标准的高度关注。

对此,多名临床医生向第一财经记者表示,其死亡原因尚不明朗,到底是不是“新冠肺炎”直接导致的死亡仍有悬念。他们猜测,更有可能的触发年轻患者突然死亡的原因是多器官功能障碍综合征,而非肺炎本身。因此对于出院病人的临床表现必须加以严密监测。

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